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夜班必备宝典:碰到 10 种儿科常见急症该怎么处理?

夜班必备宝典:碰到 10 种儿科常见急症该怎么处理?


年轻医生刚开始单独值夜班,最害怕遇到儿科急症。


比如过敏性休克、呼吸心跳骤停、惊厥持续状态、呼吸衰竭等,怎么判断病情?该做什么紧急处理?用什么药?剂量是多少?


尤其是旁边就站着心急如焚的家长,处理起来千万不能出问题。


为此,我总结了一些儿科常见急症的处理,希望对各位一线医生有帮助。



1准确评估患儿的病情

准确评估患儿的病情,是及时有效处理患儿的第一步。


最常见实用的方法是美国儿科协会的 ABC 评估法(如下图)。利用这种方法可以准确评估患儿的病情,做到心里有数、及时处理。


夜班必备宝典:碰到 10 种儿科常见急症该怎么处理?


A,代表 Appearance(外观),反应的是与患儿的年龄、发育阶段相关的对周围环境的反应能力。比如婴儿查体的配合度,与父母或其他看护者的互动,能否给予安抚,眼神正常还是凝视,能正常说话还是哭闹不止等。


这一角可以用「TICLS」进行概括:Tone(配合程度),Interactiveness(互动),Consolability(可安抚),Look or Gaze(注视或凝视),Speech or Cry(说话或哭闹)。


B,代表 Breathing (呼吸),这一角指患儿的呼吸功,即患儿氧合和通气所需要的功。


是否存在异常临床体征如:异常气道音(喘鸣、呼噜声、哮鸣音)异常体位(蜷缩、鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用)等。


C,代表 Circulation(循环),这一角代表血液对全身的灌注情况。


结合液体丢失或失血情况,判断患儿皮肤黏膜的颜色或色型。为了保障重要器官比如心脏和脑的灌注,补偿机制可以使血液灌注离开身体周边的皮肤黏膜,因此,发现皮肤黏膜的灌注异常可以早起判断休克。



2儿科急症处理金科玉律

判明了患儿的病情状况,接下来就应该对其进行对症处理。


比单独的处理方法更重要的,是儿科住院的这些「金科玉律」。当你不知道怎么办时,按照这些规矩办,并且养成好习惯。


总有一天,这些东西会救你一命。

  • 不要做自己力所不能及的事情,在任何时候,你都可以请示你的上级医师。

  • 新生儿的任何一个新出现的症状都应该得到足够的重视。

  • 任何一次产科的呼叫,都应该及时赶到。

  • 在开始使用你不熟悉的药物前,请翻阅药物说明书,并注意是否有药物禁忌。

  • 糖皮质激素和免疫抑制剂的医嘱,需要请你的同事或者上级医师和你共同核对。

  • 过敏性紫癜患儿,每一次主诉「腹痛」都需要重新进行仔细的腹部查体,以除外急腹症情况。

  • 注意儿科急诊后半夜来就诊的患者。

  • 如果患儿出现呕吐和腹泻症状,即使不严重,也要考虑到电解质紊乱和代谢性酸中毒,尤其对婴幼儿。

  • 认真对待以「哭闹」为主诉来就诊的患儿。

  • 新生儿接触前后应该做好手部清洁。

  • 气管插管呼吸机治疗中的新生儿,出现突然发生的病情恶化,应当考虑气胸的可能。

    最关键的,把每一位患儿当做你自己的孩子来对待



3儿科急症处理要点

除了上面所有的「金科玉律」原则,外科的急重症也是每个年轻医生必须过的一道关。


下面这些内容,都是前人值班的心得所在,一定要记下。(也可以手机分享收藏)


1. 哮喘持续状态

(1)氧疗:吸氧浓度 40% 为宜,流量 4~5 L/min;

(2)糖皮质激素:甲泼尼龙,每日 2~6 mg/kg,分 2~3 次输注;或氢化可的松每次 5~10 mg/kg,q 6 hr;或地塞米松每次 0.25~0.75 mg/kg;

(3)吸入速效 β-2 受体激动剂:第 1 小时,每 20 分钟吸入 1 次,以后每 2~4 小时 1 次;每次沙丁胺醇 2.5~5 mg 或特布他林 5~10 mg;

(4)氨茶碱静脉滴注:每次 2~4 mg/kg,口服每次 4~6 mg/kg,每 6~8 小时 1 次,注意其不良反应;

(5)肾上腺素皮下注射:每次皮下注射 1:1000 浓度,0.01 mL/kg,儿童最大不超过 0.3 mL,必要时 20 分钟使用 1 次,不超过 3 次;

(6)异丙托溴铵(异丙阿托品):每日 3~4 次,< 6 岁,0.4~0.6 mL/次,6~14 岁,0.6~1 mL/次,>14 岁,0.8~2 mL/次;

(7)水合氯醛灌肠镇静,慎用其他镇静药;

(8)沙丁胺醇口服:0.1~0.15 mg/kg,tid;

(9)补液、纠正酸中毒;

(10)出现呼吸机疲劳、意识障碍、发绀进行性加重、PaCO≥ 65 mmHg 时,给予气管插管及机械通气。


2. 急性喉炎(喉梗阻)

(1)保持呼吸道通畅、吸氧;

(2)布地奈德气雾剂雾化吸入,静脉滴注地塞米松、氢化可的松或者甲泼尼龙;轻者可口服泼尼松;

(3)烦躁时可镇静,痰多时可用祛痰药,不宜使用氯丙嗪和吗啡;

(4)注意与气道异物进行鉴别,必要时气管切开。


3. 惊厥

(1)保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、监护生命体征;

(2)地西泮静脉注射,每次 0.3~0.5 mg/kg,10 岁以内可以按照每岁 1 mg 计算;5 岁以下不超过 5 mg/次,5 岁以上不超过 10 mg/次,15~20 分钟后可重复 1 次,24 hr 可用 2~4 次;

(3)10% 水合氯醛 0.5 mL/kg 保留灌肠;


4. 惊厥持续状态

(1)首选地西泮;

(2)咪达唑仑:首次负荷剂量 0.1~0.3 mg/kg,速度每分钟不超过 2 mg,必要时 5~10 分钟后可以重复,随后持续泵入,1~6 μg/kg·min 开始,最大可至 8~9 μg/kg·min,加量间隔时间不少于 15 min,维持 24~48 hr,而后可 2 hr 减量 1 次,至停用;

(3)苯妥英钠:必须用生理盐水稀释,负荷量 15~20 mg/kg,静脉注射,速度控制在每分钟 1 mg/kg,先用 10~15 mg/kg,1 hr 后再用 5 mg/kg ,如仍不能控制,1 h 后再用 5 mg/kg ,12~24 hr 后使用维持量,3~5 mg/kg·次,1~ 2 次/日;

(4)苯巴比妥(国内为肌注剂):负荷量 15~20 mg/kg,维持量 3~5 mg/kg·d,分 2 次;

(5)丙戊酸钠:2 岁以上,首次剂量 15~20 mg/kg,于 0.5 小时内静脉注射,继以 1 mg/kg·h 持续静脉滴注,维持 12~15 hr,总量为 20~30 mg/kg;

(6)丙泊酚:1~2 mg/kg 静脉注射,之后 2~10 mg/kg·h 静脉持续泵入。


5. 过敏性休克

(1)终止过敏物质,肌肉注射 0.1% 肾上腺素,0.01 mg/kg,最大剂量0.3 mg,如需再用间隔 5~15 分钟后再次注射。

(2)肌肉注射异丙嗪,每次 0.5~1 mg/kg;

(3)地塞米松每次 0.1~0.25 mg/kg 或氢化可的松每次 8~10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖 20~40 mL 静脉注射或滴注,4~6 hr 后可重复;

(4)保持呼吸道通畅、必要时气管切开;

(5)补充血容量;

(5)10% 葡萄糖酸钙 5~10 mL 稀释于 10% 葡萄糖 30 mL 中缓慢静脉注射;


6. 心跳呼吸骤停

(1)立即给予胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸;按压 100~120 次/分,按压幅度至少达胸廓前后径的 1/3,每次按压后胸壁完全回弹复位,尽量减少按压中断;人工呼吸单人时每 30 次心脏按压给予 2 次,双人时每 15 次心脏按压给予 2 次;

(2)尽快建立心电监护、静脉通路、气管插管;

(3)肾上腺素静脉或骨髓内注射,1:10000 浓度 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg),3~5 分钟一次,单次最大剂量 1 mg;气管导管内给药,1:1000 浓度,0.1 mL/kg(0.1 mg/kg);

(4)硫酸阿托品:静脉或骨髓内注射,0.01~0.02 mg/kg,单次最小剂量 0.1 mg;单次最大剂量儿童 0.5 mg,青少年 1 mg,无效可间隔 5 min 重复 1 次,总剂量最大儿童 1 mg,青少年 2 mg;

(5)纳洛酮:静脉或骨髓内注射,0.1 mg/kg,必要时每 2 分钟重复一次,最大剂量 2 mg;


7. 呼吸衰竭


需查血气分析,血气分析是诊断呼吸衰竭的依据,其临床意义如下:


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呼吸衰竭治疗目标是改善通气、纠正低氧血症及高碳酸血症,保护重要脏器功能;


鼻导管给氧、面罩给氧、持续气道正压通气。


8. 气管插管


不同年龄患儿气管插管的内径和长度如下:


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纠正酸中毒及应用呼吸机。


9. 心力衰竭


监护生命体征、吸氧、休息、镇静、强心、利尿、血管活性药物治疗。


洋地黄制剂的用法:


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氢氯噻嗪:口服,1~2 mg/kg·d,分 2 次服用;


呋塞米:静脉,1~2 mg/kg·次,q 6~12 h;口服,1~4 mg/kg·d,q 6~12 hr;


螺内酯:口服,1~2 mg/kg·次,q 12 hr;


注意补钾。


10. 中毒


起病急,病史不明,不能用一种疾病解释的症状及体征,多器官受累时要考虑到中毒。

(1)洗胃:但是强酸、强碱中毒切记不能洗胃;

(2)催吐:刺激咽后壁或者用吐根糖浆(6~12 月 10 mL,1~12 岁 15 mL,大于 12 岁 30 mL),继而饮水;汽油、煤油及油脂类禁用催吐。

(3)导泻:硫酸镁或硫酸钠;

(4)亚硝酸盐中毒:亚甲蓝(美蓝)每次 1~2 mg/kg,配成 1% 溶液,静脉注射,或每次 2~3 mg/kg 口服,1 h 后可重复,同时吸氧;

(5)有机磷中毒:氯解磷定或碘解磷定每次 10~15 mg/kg,用 5% 葡萄糖配成 2.5% 溶液静脉缓慢注射,2~4 hr 后可重复;阿托品要根据中毒轻重给药;

(6)敌鼠中毒:维生素 K1 每次 10 mg,肌内注射或静脉注射,每日 2~3 次,持续 3~5 日;

(7)一氧化碳中毒:尽早高压氧治疗,甘露醇及利尿剂减轻脑水肿。(责任编辑:周萌萌,lightningwing)

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参考文献:

1.李冀, 吴晓燕. 北京协和医院儿科住院医师手册[J]. 2012.

2.王卫平, 毛萌, 李廷玉. 儿 科 学 第 八 版[J]. 2013.

3.罗小平, 刘铜林. 儿科疾病诊疗指南.第3版[M]. 科学出版社, 2014.

4.赵祥文. 儿科急诊医学.第4版[M]. 人民卫生出版社, 2015.