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狂犬病被“花样”误诊,你绝对想不到!

狂犬病被“花样”误诊,你绝对想不到!


9月28日为“世界狂犬病日”,今年的主题是“Zero by 30”,即“到2030年人类狂犬病零死亡”。你觉得这个目标遥远吗?



作者丨叶子

来源丨医学界急诊与重症频道


小编找到好多狂犬病患者被误诊的病例报道,各种“花样”误诊或许你都没想到。


心绞痛



男,57 岁。因“低热、周身不适 3 d,背痛 1 d ”入院。


现病史:患者3 d 前出现低热,偶有咳嗽,疑似感冒,未予特殊处理。1 d 前开始出现背痛,无放射,持续不缓解,就诊于我院急诊科。


体格检查:意识清,烦躁不安,急性痛苦面容,呼吸急促,无发绀。心脏查体未见明显异常,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,背部肌肉紧张。


辅助检查及治疗经过:心电图检查示 V 1 ~V 6 T 波倒置,予硝酸甘油舌下含服未见改善。因患者背痛持续不缓解,考虑降主动脉夹层,但主动脉造影检查未见异常。予扩张血管及营养心肌等治疗症状改善不明显。


初步诊断:背痛原因待查,不稳定性心绞痛?


患者住院后渐出现饮水呛咳、吞咽困难及反复抽搐,于扇风及听水声时异常烦躁紧张,伴抽搐、呼吸困难。


追问病史,患者家属诉3个月前曾被流浪猫抓伤左手,未接种狂犬疫苗,抓伤后曾感左手蚁行感。结合病史及临床表现最终诊断狂犬病。患者病情进展迅速,3 d 后死于呼吸循环衰竭。


张娟. 狂犬病误诊为心绞痛一例[J]. 临床误诊误治,2013,26(07):47-48. [2017-09-20].


气道狭窄



男 , 50岁,因“吞咽困难 11 h 、呼吸困难 9 h ”入院。


现病史:2007-12-27 09: 00 左右患者因左小腿疼痛、双下肢无力到当地区医院求诊,诊断为腰椎间盘突出症,预行腰椎 CT 检查; 12: 00 进午餐时,自觉吞咽不适,饮水不畅,伴呛咳,进而呼吸困难;14: 00左右无明显诱因患者出现呼吸困难逐渐加重,转院后立即行气管切开术以保持呼吸道通畅。


初步诊断:1.气管狭窄可能? 2.癔病? 3.下肢疼痛原因待诊


病情变化及治疗经过:患者反复发作抽搐及呼吸困难,每次发作前表现极度烦躁,恐惧不安,自觉极度口渴,仅饮约 2 ml水后,立即出现抽搐、呼吸困难、全身发绀,畏光,看见或听见水声异常烦躁。


反复询问,其侄儿方回忆起患者 40 d前曾被自家养的宠物犬咬伤左小腿 ,该犬是否患病不详,已被患者当时处死。根据以上临床表现与病史,诊断为狂犬病急性发作期,次日 19: 20,患者家属强烈要求自动出院放弃治疗,患者于入院 18h后死亡。


陈燕,何亮,彭佩华. 狂犬病误诊1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2009,9(13):3163-3164. [2017-09-20].


食管异物



女,7岁。因“食鱼肉后咽喉部疼痛”就诊。


 现病史:2004年 11月 15日患儿食鱼肉后咽喉部疼痛,在当地医院就诊,口咽及喉咽检查未见异物,食管钡餐透视未见钡剂滞留


初步诊断:食管异物并感染


病情变化:予以抗感染治疗无效 ,患者咽痛逐渐加重伴流涎及颈部疼痛 。于 11月 25复诊,呈急性病面容,嗜睡,口角流涎及白沫,手足抽搐伴颈部强直。


追问病史,患者在发病期有夜间恐惧、怕光及不愿饮水等征象,进一步回忆1个月前曾被邻居家犬咬伤右眉部,因无出血及裂伤,未作特殊诊疗。该犬咬伤患儿后约 2 d后即死亡 。


患者于转院后第 2天死亡,死因为循环呼吸衰竭,请根据血液免疫学检查,狂犬病毒中和抗体滴度显著增高,最后确诊:狂犬病 。


孙东东,孙敬武,许为清,孙家强. 狂犬病误诊食管异物1例[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2005,(11):528. [2017-09-20].


急性肠梗阻



男,19岁,农民。因“2 d 前饮酒后出现全身不适,腹部胀痛”就诊。


体格检查:患者表情淡漠,腹部平坦,腹肌略紧张,弥漫性轻度压痛,无反跳痛,未扪及包块。


病情变化及治疗经过:入院后患者病情逐渐加重,伴频繁恶心、呕吐,并出现燥动,阵发性抽搐,口中少量流涎。腹肌明显紧张,全腹压痛,反跳痛,肝浊音界消失,无移动性浊音,可闻及气过水声。腹透见肠腔大量积气,并示多个液平


初步诊断:急性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎?


随后行剖腹探查术。术中仅见回肠末端轻度扭转,即给复位和肠内减压。术后症状进一步加重,极度兴奋,频繁抽搐,吞咽困难,怕光、惧水。追问病史,45天前曾被狗咬伤腿部,当时未行消毒处理,未注射狂犬疫苗。修正诊断为狂犬病,患者自动出院,第2天死亡。


牛纪华,武玉玲,何焕友. 狂犬病误诊为急性肠梗阻致手术1例[J]. 临沂医专学报,1992,(02):150. [2017-09-20].


颅内感染



女,31岁,因“3 d 前受凉后出现高热、头疼” 就诊。


 现病史:患者3 d 前受凉后出现高热、头疼,测体温达 39. 9 ℃。按上呼吸道感染治疗后体温稍下降,但头疼逐渐加重,并出现神志异常。


查体:T 39. 2 ℃,P 110次 /min,R 24次 /min,BP 130/80 mm Hg,神清,烦躁不安,痛苦面容,颈亢二横指,双瞳正圆,光敏。


辅助检查:血常规,WBC 19. 2×10/ L,N 0. 72,L 0. 28,Hb 120 g / L,PLT 285× 109 / L 。


初步诊断:1.颅内感染,2.眩晕症,3.发热原因待查。


病情变化及治疗经过:予以降颅压、营养脑细胞、抗感染等对症支持治疗,病情无缓解。患者继而出现惊恐、畏光、恐水等症状。


追问病史,1个月前有被狗咬伤腿部的病史。当时未予处理,未注射狂犬疫苗。病犬 1 d 后被主人杀死。故考虑:1.狂犬病, 2.颅内感染待排,立即予以隔离、镇静等处理。患者 2 d后因呼吸和循环衰竭死亡。


李波,兰美兵,黄安华. 狂犬病误诊为颅内感染1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2007,(04):783. [2017-09-20].


泌尿系感染



男,农民, 48 岁,因“会阴部疼痛 2 d,尿痛、排尿困难5 h ”就诊 。


辅助检查:查泌尿系 B 超,未见明显异常;血常规,白细胞 13.6 × 109/L,中性粒细胞 0.83;尿常规,尿隐血(+)、尿蛋白(+)。


入院诊断:泌尿系感染


病情变化及治疗经过:随后患者出现下肢不自主抖动、大量出汗;次日下午出现胸闷、气闭、狂躁、流涎、畏光、恐水等,通过多科室会诊、讨论,初步考虑狂犬病


追问病史得知患者 1 个月前有犬咬伤史,未注射狂犬疫苗。经市疾控中心、传染病科专家鉴定,诊断为狂犬病。当晚因喉肌痉挛、呼吸衰竭等死亡。


魏坤阳,汪荣杰,何援军. 狂犬病误诊为泌尿系感染1例[J]. 实用医学杂志,2009,25(22):3760. [2017-09-20].


脑梗死



男,58 岁,因“头晕、恶心、呕吐 3 d”就诊。


现病史:3 d 前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,1 d 前加重,伴发热、胸闷、气短、腹胀、饮水呛咳、吞咽困难,双上肢颤抖、无抽搐。在当地县医院就诊,头颅 CT 检查未见明显异常。


查体:T 38.2℃,P 130 次/ min,BP 130/ 70 mm Hg,意识清,痛苦病容,言语略含糊,无精神亢奋或者萎靡,对外界刺激病情无加重。右鼻唇沟浅,伸舌略偏右,不能出口腔,无张口困难,无颈项强直,双上肢轻度意向性震颤,但指鼻尚准,双巴氏征阳性。


初步诊断:1.脑干、小脑梗死? 2.食物中毒待排除


患者于入院后 8 h 胸闷、气短突然加重,继而出现流涎、惊恐、畏光、恐水等症状,1 d 后患者因呼吸、循环衰竭而死亡。


追问病史:患者 20 d 前曾被狗咬伤,咬伤后 12 h 内注射第 1 针狂犬疫苗,共注射疫苗 4 次,有食用长时间存放熟肉史。


杨晓洪,王春莉. 狂犬病误诊为脑梗死1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2010,10(18):4415. [2017-09-20].


颈椎骨质增生



男,44岁,主因“右侧上臂瘙痒伴全身出汗 2d”入院。


现病史:患者于 2d 前下午玩麻将时自感上臂瘙痒,伴恶心、心悸、气短,并逐渐加重。


辅助检查:颈椎 CT示颈椎骨质增生,颈 3-4椎间盘突出,多普勒超声提示右侧大脑动脉流速稍减慢。 


病情变化:患者入院当天下午自感病情明显加重,伴胸闷、呼吸困难,出冷汗


初步诊断:颈椎间盘突出


家属诉于 10 d 前饮水时出现呛咳突然晕倒在地,当时意识清楚,自行站起。 后多次追问病史患者 2个月前有狗咬伤史, 未行狂犬疫苗注射。 考虑为狂犬病可能,并进一步转入传染病医院诊治,明确诊断为狂犬病


江明宏,赵淑灵,王勇,黄雄,曹雪滨. 狂犬病误诊为颈椎骨质增生1例[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(17):2171-2172. [2017-09-20].


总结



狂犬病是一种人畜共患自然疫源性疾病,病死率极高,几乎为 100% 。其潜伏期长短不一,4% ~10%的患者潜伏期超过6 个月,1%的患者超过1 年,最长达 19 年。


人被病犬咬伤后,发病率为 10%~ 70%,发病率高低与伤口部位、深度、伤处多少、咬伤后的处理等有关。伤口离中枢神经系统越近,且未作及时处理,没有及早注射狂犬疫苗者,发病可能性大。


狂犬病发病初期易被误诊


狂犬病发病后最初的症状是发热、头痛、全身无力、食欲不振、咽喉疼痛等。约 1~ 2 d 后,伤口发痒、疼痛,出现恐水症。有些患者还会一反常态,突然伤人或自残,内心极端痛苦,情绪极不稳定,最终因呼吸和循环衰竭而死亡。


伤口暴露后如何处理?


一旦被咬伤,伤口必须用肥皂水或清水全面冲洗,冲洗的目的是破坏伤口处的病毒,防止其增殖和穿入周围神经。冲洗后必须用乙醇棉、碘酊消毒。条件理想时,伤口应暴露 24~ 48h,防止病毒穿入神经纤维。如果有免疫血清,可注入伤口底部及周围。


注射疫苗后仍发病,为什么?


可从以下几个原因予以考虑。


1.没有及时、有效地处理伤口。


研究结果表明, 狂犬病毒在伤口处停留时间大约为 12 h,随后侵入机体组织。


2.没有按要求使用抗狂犬病毒血清或免疫球蛋白。


因狂犬疫苗注射后,通常在半个月左右才能产生抗体,对病毒起作用;抗狂犬病毒血清是被动免疫制剂,在注射后马上就与病毒起作用。


3.注射狂犬疫苗和血清要及时、全程、足量。


注射时间距咬伤时间越早,预防效果越好,如果随意增减剂量或更改注射时间,就会影响免疫效果。


4.疫苗应贮存在 2~ 8 ℃的环境中。


否则会影响疫苗质量,使免疫失效。


5.注射疫苗后应避免大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物及从事剧烈运动和劳动,防止过度疲劳等 。



参考文献

[1]彭文伟.传染病学[ M] .5 版.北京:人民卫生出版社, 2001:66-69.

[2]陈燕, 何亮, 彭佩华.狂犬病误诊 1 例分析[ J] .中国误诊学杂志,2009, 9(13):3163.

[3]梁小卫, 田福利.狂犬病误诊为脑梗死 1 例原因分析[ J] .中国误诊学杂志, 2008, 8(33):8198.


狂犬病被“花样”误诊,你绝对想不到!

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