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误诊?胸水引流管插进了心脏!

误诊?胸水引流管插进了心脏!


这种错误你犯过吗?



作者丨陈彦芳

来源丨医学界呼吸频道


胸腔积液,严格地说应该称为胸膜腔积液(为了避免混淆视听,笔者在临床上一律称为下胸膜腔积液),只是疾病的一个并发症、临床的一个体征。只要有胸腔积液,那一定有一个引起这种并发症的疾病。这种疾病可以是局部性的,也可以全身性的。发现胸腔积液,应该从疾病的临床症状和体征入手,看看哪些疾病容易引起胸腔积液。我认为这是诊断的基本思路,否则会喧宾夺主!


探讨这个话题是源于不久前看过一篇报道,N种误认为胸腔积液的病例,被误穿刺。仅仅举一例:


女性,75岁,严重的呼吸困难伴咳嗽一周。平片、B超诊断为右侧胸腔积液。结果穿出来的全是血!引流管放进了心脏,左心房当胸水穿刺!(来源:MH Soltani, SM Namayandeh.Giant left atrium mimicking right pleural effusion. Journal of Case Reports in Practice (JCRP) 2015; 3(3): 59-60.)

误诊?胸水引流管插进了心脏!

请问:这么大的心房难道心脏没有问题?医生就不问诊?就不听诊?

不能把无知当经验分享。这是国外的病例,我认为国内医生也难免会犯这样的低级错误。

不过我们国内医生都是训练有素的:别的专业本科念4年,我们医学生本科要学5年;我们有本、硕、博连读,还有不连读的;我们还有规培制度。这还不算完,考不完的证,修不完的继续医学教育学分。这一切并不影响你值不完的夜班。24小时手机在线的那一定是医生,没有节假日的那也一定是医生。君不见,医生英年早逝频频登上头版头条,恋人分手都和其它行业不一样,很委婉:“等我读完医,我就回来跟你结婚。



言归正传,那么哪些疾病容易引起胸腔积液呢?这里仅谈谈几种常见的情况。


单纯胸膜炎


最常见的原发病是胸膜炎,由胸膜炎引起的胸腔积液,早期积液量少时表现为胸痛,随着积液量的增加,胸痛不明显,则表现为气短、胸部憋闷等。


1、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液


男,38岁,农民,曾在隧道内工作5年。气短半月,每晚发冷发烧1周。既往史,1年前曾发烧38.9度,按急性胃肠炎住院治疗后好转。抽烟1.5包/天。胸部CT显示左侧胸膜腔大量积液。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

误诊?胸水引流管插进了心脏!

左侧胸膜腔内可见大量的液体密度影,肺受压体积变小,纵隔右移。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

肋膈窦内的液体向下伸入到腹腔(不是腹膜腔),脾脏受压移位。连续3天共抽出液体近6000ml,证实为结核性胸膜炎,伴胸膜腔积液。


2、普通细菌性胸膜炎伴胸膜腔少量积液


这种病例很常见。少量的胸腔积液胸部CT远比平片检出率高。


女,25岁,间断高烧一周,胸部不适。胸部CT显示双侧胸腔少量积液。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

双侧胸膜腔可见少量的新月形的液体密度影。


当时怀疑结核,肺内未发现结核病灶,化验血象高,其它化验都不支持结核。抗感染治疗一周后症状消失。


胸膜病变,为什么会引起胸腔积液呢?这和胸膜腔的解剖结构有关。胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。依据衬覆部位不同,将浆膜分为壁胸膜与脏胸膜。脏、壁两层胸膜在肺根处相互移行,二者之间围成一个封闭的、潜在的胸膜间隙,左、右各一,呈负压,互不相通,其内仅有少量浆液,可减少摩擦。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,就可产生胸膜腔积液。根据病因不同可以是渗出液或者漏出液。


肺结核伴胸腔积液


肺结核伴胸腔积液很常见,经抗结核治疗后,常遗留包裹性积液。


女,63岁,抗结核治疗后,结核中毒症状已经消失。胸部CT显示右肺陈旧性肺结核,伴右侧胸膜腔包裹性积液。


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右上肺斑点状病灶。


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右肺中、下叶斑块状、条索状病灶,内有钙化灶。


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右侧胸膜腔可见不规则的带状低密度灶,呈包裹状。右肺中叶看见斑块状钙化灶。


叶间裂积液


也属于胸膜腔积液。


男,78岁,曾患肺结核。胸部CT显示右肺斜裂包裹性积液。


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右侧胸膜腔积液伸入斜裂内,呈三角形的液体密度影,包裹状。


肺脓肿伴胸膜腔积液


男,62岁。发烧、咳嗽、咳白痰。胸部CT显示左下肺脓肿,伴胸腔积液。


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左下肺包块,内有气泡,胸膜腔内可见新月形的液体密度影。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

胸膜腔内可见新月形的液体密度影。


心肌梗塞伴胸膜腔积液


女,51岁,肥胖体型。前一天晚上干农活时突然感到胸部不适,第二天上午就诊时呼吸困难,不能平卧,坚持躺下来做了个CT检查。胸部CT显示肺淤血,伴双侧胸腔积液,冠状动脉硬化。


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双肺纹理增粗,呈蝴蝶状向肺野扩展,肺野模糊,呈肺淤血表现。


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双侧胸膜腔看见新月形的液体密度影,以右侧为重。左、右冠状动脉可见钙化灶。这是典型的左心衰竭征象。心电图显示心肌梗塞。


心衰伴胸膜腔积液


男,69岁。有心脏病史,心衰,心律不齐。胸部CT显示心功能衰竭,伴双侧胸膜腔积液。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

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心脏明显增大,双侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影,以右侧为重。


肺癌伴胸膜腔积液


男,83岁。胸部不适,咳痰一个多月。20岁开始抽烟。胸部CT显示左下肺周围型肺癌,伴左侧胸腔积液。


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左下肺不规则形软组织肿块,左侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影,呈游离状,癌性胸水是不会被包裹的。


夹层动脉瘤破裂合并胸腔积液


男,47岁。晨起骑自行车摔倒,感到胸部不适。病人有长期的高血压病史。胸部CT显示夹层动脉瘤破裂,伴双侧胸腔少量积液。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

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主动脉呈分层状改变,动脉周围看见液体密度影,双侧胸膜腔内可见窄带状液体密度影。


胸部外伤伴胸膜腔积液


男,46岁。胸部外伤。胸部CT显示左侧第3-8后肋骨骨折,伴左侧胸腔积液、少量积气,胸壁软组织肿胀。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

左侧肋骨断裂、移位。


误诊?胸水引流管插进了心脏!

左侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影。


从上面的例子可以看出,大多数胸腔积液诊断是不是很明确呢?不管检查设备有多高级、仪器有多先进,病人的病史、症状和体征永远是第一手资料。


至于全身疾病引起的胸腔积液,仅仅是一个并发症而已,不会因为胸腔积液吸引眼球而忽略了原发疾病,如尿毒症、肝硬化等。


小结:


1、胸腔积液很常见,谨记它只是一个并发症,寻找原发病才是关键。不要掉入只见树木、不见森林的陷阱。离开原发病谈胸水,那就是“无源之水”,离开原发病治疗胸水,那就是治标不治本,标本兼治才是治疗疾病的王道。


2、抽胸水前必须判断是游离性还是包裹性胸水。包裹性胸水都有原发病病史,必须与肺内其它液性包块鉴别,这时候临床科室和影像科室相互沟通就显得尤为重要,这时候才是真正的1+1>2。


3、胸水穿刺并不是必须的,根据原发病的情况。大量胸水穿刺是为了缓解压迫症状。但为了对肿瘤进行定性诊断,少量胸水有时候也需要进行穿刺。


4、胸痛、呼吸困难、胸部憋闷应该常规做一个胸部CT检查。我不主张首选普通x线平片, 少量胸水在平片上不易发现,一般是达到一定量时才可使肋膈角变钝。但少量的胸水即可被CT检出,因为仰卧位,液体集中在背部的胸膜腔内。


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